O câncer endometrial é o segundo maligno ginecológico mais comum após o câncer do colo do útero, representando cerca de 20% a 30% dos malignos ginecológicos. De acordo com as estatísticas do Centro Nacional de Câncer de 2015, a taxa de incidência de câncer endometrial na China é de 63,4/100.000 e a taxa de mortalidade é de 21,8/100.000. A cirurgia é um tratamento essencial para o câncer da endometria, mas como alguns pacientes ainda têm um risco persistente de recaída do tumor após a cirurgia, é necessário complementar com tratamentos integrais como radioterapia, quimioterapia e hormônios. Atualmente, o escopo e o tratamento clínico das diferentes orientações variam para as populações de alto risco de recidiva pós-operatória do câncer endometrial e para os fatores que afetam o pronóstico. Este artigo resume as estratégias de tratamento auxiliar pós-operatório para o câncer endometrial através de uma compilação de perguntas frequentes e conteúdo de orientação, com a esperança de ajudar nosso trabalho clínico.
Pergunta 1: Estratégia do risco de câncer endometrial
Atualmente, de acordo com o risco de recidiva ou persistência do câncer endometrial, diferentes ensaios clínicos ou orientações formam fatores de risco e hierarquias de risco correspondentes, como o ensaio PORTEC, o ensaio GOG, o ensaio SEPAL, a hierarquia de risco ESMO, etc. Uma das aplicações clínicas mais amplas da estratificação de risco proposta pela Conferência Anual Europeia de Oncologia ESMO de 2015 é que a invasião vascular linfática LVSI é um fator de risco importante para esta estratificação de risco, especificamente a seguir:
Pergunta 2: O papel da radioterapia assistida pós-operatória no tratamento do câncer endometrial
A radioterapia é um dos principais meios de tratamento do câncer endometrial e pode ser dividida em radioterapia externa e radioterapia intracavitária. 1. Radioterapia externa (EBRT): Trata principalmente as áreas de disseminação e metastase do tumor, e a exposição inclui a lesão corporal, a região inferior da vagina, a região externa, a região interna, a região lateral do útero, a região superior da vagina e a região frontal (em caso de violação do colo do útero). A exposição prolongada deve incluir a região total de ganglios linfáticos laterais ativos abdominais e, pelo menos, o limite superior deve atingir o nível vascular renal. A radioterapia tridimensional ou reforçada é a principal técnica de irradiação in vitro recomendada atualmente, especialmente a técnica de reforço, que tem sido amplamente utilizada na clínica devido à baixa incidência de reações tóxicas agudas e crônicas associadas. A dose típica de radiação é de 45-50,4 Gy, 1,8-2,0 Gy por vez, durante 5-6 semanas. O tratamento geralmente começa quatro semanas após a operação para que a ferida se cure completamente. 2. Radioterapia intracavitária (VBT): é usada principalmente para a exposição do resto da vagina e do segmento superior da vagina parcial, geralmente realizada em 3-5 vezes, 2-3 vezes por semana, com aplicadores vaginais círculos ou colunares. Dosagem recomendada pelas diretrizes do NCCN: 7 Gy x 3 vezes ou 6 Gy x 5 vezes se a terapia intracavitária for aplicada sozinha; Se o tratamento de proximidade intracavitária combinado com a aplicação de irradiação in vitro, 4-6 Gy × (2-3) vezes. Nos últimos anos, a irradiação intrauterina entrou gradualmente na era da terapia tridimensional e personalizada, e a tecnologia de terapia de proximidade tridimensional orientada pela imagem também aumentou gradualmente no tratamento do câncer da endometria.
Pergunta 3: O papel da quimioterapia assistida pós-operatória no tratamento do câncer endometrial
O tratamento auxiliar após a cirurgia do câncer endometrial ainda é predominantemente baseado na radioterapia, que é benéfica para controlar a recaída local, mas a quimioterapia corporal continua a ser considerada se houver risco de recaída remota. A quimioterapia é usada principalmente em pacientes em estágio avançado (estágio III a IV) ou com recidiva, bem como em pacientes com câncer endometrial tipo II.
Pergunta 4: Tratamento pós-operatório para câncer endometrial de baixo risco
O principal risco pós-operatório em pacientes com câncer endometrial de baixo risco é uma recaída local (por exemplo, recaída no domínio vaginal), mas esse risco é ≤ 5%. Esses pacientes têm maior risco do que benefício de receber radioterapia e, portanto, não é recomendado tratamento complementar pós-operatório.
Pergunta 5: Tratamento pós-operatório para câncer endometrial em risco médio
Estes pacientes geralmente são viáveis com radioterapia vaginal de curta distância para reduzir a taxa de recidiva vaginal. No entanto, esses pacientes têm um bom pronóstico pós-operatório e a radioterapia não melhora a sobrevivência total. Portanto, a escolha de não usar o tratamento auxiliar também é aceitável, especialmente para pacientes com idade inferior a 60 anos. O ensaio GOG 99 mostrou que não houve diferença significativa entre a recidiva, a recidiva remota e a mortalidade no grupo de radioterapia pélvica auxiliar pós-operatória em comparação com o grupo de observação pós-operatória, mas a proporção de pacientes com reações tóxicas moderadas a graves foi significativamente maior, incluindo toxicidade do sistema sanguíneo (14% vs 5%), toxicidade gastrointestinal (64% vs 5%) e toxicidade da pele (15% vs 9%). Outros seis pacientes que receberam radioterapia apresentaram obstrução digestiva grave, em comparação com apenas um paciente do grupo de observação.
Pergunta 6: Tratamento auxiliar pós-operatório para câncer endometrial de risco médio e alto
Para pacientes com câncer endometrial de alto e médio risco, o risco de recaída é de 5% (com radioterapia auxiliar) a 30% (sem tratamento auxiliar após a cirurgia). No entanto, independentemente da radioterapia ou não, a taxa de sobrevivência do paciente pode ser superior a 80%. Estudos mostram que a radioterapia auxiliar, embora não pareça melhorar o sistema operacional, pode reduzir a recaída pélvica. Pacientes que não tiveram limpeza sistêmica dos ganglios linfáticos durante a cirurgia, se o LVSI for claramente positivo, recomenda-se a irradiação extrapélvica, sem a necessidade de repetir a cirurgia para concluir o estágio. Com base nas conclusões do estudo PORTEC-2, a radioterapia a curta distância vaginal apresenta excelente controle vaginal, efeitos colaterais leves e uma qualidade de vida significativamente melhor do que a exposição extrapélvica. Assim, para pacientes de alto e médio risco que concluíram uma cirurgia completa, a radioterapia a curta distância vaginal substituiu a exposição extrapélvica como tratamento auxiliar padrão. Não há nenhum benefício claro da quimioterapia e imunoterapia.
Pergunta 7: Tratamento pós-operatório para câncer endometrial de alto risco
Devido à maior taxa de metastase distante e mortalidade relacionada ao tumor em pacientes de alto risco, a exposição extrapélvica continua a ser o tratamento padrão. Nos últimos anos, a tomada de decisões de tratamento auxiliar pós-operatório para esta parte dos pacientes tem sido um ponto quente de pesquisa. Se a cirurgia de câncer endometrial de alto risco é radioterapia auxiliar, quimioterapia ou quimioterapia combinada com radioterapia, a radioterapia com radiação externa ou radioterapia vaginal próxima, o programa de quimioterapia e o número de cursos não têm respostas unificadas. O estudo PORTEC-3 mostrou que a quimioterapia sequencial com radioterapia apresenta vantagens significativas no controle do tumor em relação à exposição extrapélvica, especialmente em pacientes com câncer endometrial em estágio III e plasmático. O ensaio GOG-258 também mostrou que o câncer endometrial com quimioterapia sequencial de radioterapia teve sobrevivência semelhante à quimioterapia simples, mas com baixas taxas de recidiva local e pelvico-abdominal. A combinação de radioterapia e quimioterapia é a utilização de terapia de clampe (quimioterapia 3 → radioterapia → quimioterapia 3) e terapia sequencial (por exemplo, quimioterapia de colocação simultânea → TC x 4 no ensaio PORTEC-3). O ESMO fez as recomendações correspondentes com base em diferentes situações de alto risco de câncer endometrial: G3， Penetração muscular > 50%, independentemente da linfonodectomia linear LVSI positiva / negativa (1) e negativa: pode ser considerada a radioterapia extrapelvica linear (evidência de grau I) / radioterapia vaginal próxima (evidência de grau III), com ou sem estudo de quimioterapia. (2) Linfonodolemia não linear: a exposição extrapélvica reduz a recidiva local, a quimioterapia sequencial prolonga a SPF e a sobrevivência relacionada ao câncer, recomenda-se a exposição extrapélvica + quimioterapia (3-4 ciclos de carplatina + citrinol). 2.Endometriologia de fase II (1) remoção simples do útero, limpeza dos ganglios linfáticos, e negativo: G1-G2, LVSI negativo recomenda radioterapia vaginal próxima; G3 ou LVSI positivo, radioterapia extrapelvica / radioterapia vaginal de perto. (2) remoção do útero simples, remoção de linfonodos sem linha: recomendado auxiliar à radiação externa pélvica, pode ser considerada a radioterapia vaginal a curta distância; G3 ou LVSI positivo, considere quimioterapia auxiliar de linha. (3) Diretrizes do NCCN de 2019: Se uma extensa extirpação total é negativa, pode optar por observação ou radioterapia vaginal de perto. A radiação extrapélvica endometrial (1) de estágio III é recomendada para reduzir a recidiva pélvica, prolongar a SPF e prolongar a sobrevivência. (2) O uso de quimioterapia é recomendado para prolongar a PFS com OS. 4.II tipo de câncer endometrial: sarcoma de leite / transparente, canceroso, não diferenciado (1) câncer de células de leite e transparente, pós-estadificação completa: considerar a quimioterapia e incentivar a adesão a ensaios clínicos; IA, LVSI negativo considerando a radioterapia vaginal em vez da quimioterapia; ≥ Exposição extrapélvica + quimioterapia na fase IB. (2) Sarcoma de câncer e tumores não diferenciados: quimioterapia recomendada; Considere a exposição extrapélvica e encoraje a participação em ensaios clínicos.
Pergunta 8: Outros fatores de prognóstico do câncer endometrial
Além do tipo histológico e da faseação, outros fatores podem ser usados para prever o efeito do tratamento auxiliar após a estratificação do risco acima.
Estes fatores incluem: 1. Idade do paciente: O grupo americano de oncologia ginecológica GOG relatou que a taxa de sobrevivência de cinco anos do câncer endometrial diminuiu gradualmente com a idade. Estudos retrospectivos descobriram que, para pacientes com câncer endometrial de risco médio e baixo, a idade é um fator de prognóstico independente e que a idade ≥ 60 anos tem um mau prognóstico. 2. Citologia abdominal positiva: cerca de 11% dos pacientes em fase cirúrgica apresentam resultados positivos no exame de citologia abdominal, frequentemente em pacientes em fase avançada. Embora não afete o estágio, o significado prognóstico de uma única metastase extrauterina positiva em citologia abdominal é controverso. 3. Afetamento da parte inferior do útero: estudos mostram que, se houver afetação da parte inferior do útero, o risco de metastase dos ganglios linfáticos aumenta. No entanto, ainda não está claro se a lesão na parte inferior do útero é um fator de risco independente para o prognóstico do paciente. 4. Lesões tumorais são amplas: o tamanho da lesão é outro possível fator de prognóstico importante para o câncer endometrial. Estudos clínicos sobre câncer endometrial de estágio I mostraram que os tumores com diâmetro ≤ 2 cm apresentam metastase de 4% dos ganglios linfáticos; Se o diâmetro for > 2 cm, a taxa de metastase dos ganglios linfáticos é de 15%; Enquanto o tumor afeta toda a cavidade uterina, a taxa de metastase de linfonodos é de 35%. As taxas de sobrevivência a cinco anos dos pacientes foram de 98%, 84% e 64%, respectivamente. Se os fatores de risco acima estão presentes, como os pacientes com câncer endometrial devem complementar o tratamento complementar após a operação, ainda há uma grande controvérsia e a necessidade de que o médico consultor tome decisões e tratamentos personalizados de acordo com a situação do paciente e sua própria experiência.
